FICHE D’INSCRIPTION CATECHISME/AUMONERIE/CONFIRMATION ANNEE 2014/2015Nom de l’enfant/jeune/Adulte :……………… ……………………………... Prénom :……………………………………………………………… Date et lieu de naissance :…………………………………………………………….. Ecole:……………………………………………Classe :…………………………
Baptisé(e) : OUI :……. NON :…….. Lieu et année :……………………… Première communion : OUI :……. NON :…….. Lieu et année :………………… Confirmation : OUI :……. NON :…….. Lieu et année :………
Adresse :………………………………………………………………………. CP :……… Ville :……….……..Téléphone (domicile) :…………………. Tél. (travail) :………………....................Tél. (portable) :…………........……. E-Mail :…………………………………………………………………………………………….. Père / Mère de ………………………………………………………………………... *autorise mon fils/ma fille à participer aux activités organisées par l’Aumônerie Catholique Francophone de Los Angeles-Orange County. *certifie que mon fils/ma fille est effectivement couvert(e) par mon assurance familiale pour les activités organisées par l’Aumônerie Catholique Francophone de Los Angeles-Orange County.
Nom de la compagnie d’assurance :………………………………………………
*Pour le caté et pour la confirmation : Ci-joint une participation aux frais de $ 90,oo ($150,oo pour 2 enfants—adultes de la même famille) (chèque libellé à l’ordre : « Aumônerie Catholique Francophone »). *Pour la pause caté: Ci-joint une participation aux frais de $ 50,oo ($80,oo pour 2 jeunes de la même famille) (chèque libellé à l’ordre : « Aumônerie Catholique Francophone »).
Date :…………………………... Signature :……………………………………………... |