FICHE D’INSCRIPTION

CATECHISME/AUMONERIE/CONFIRMATION

ANNEE 2014/2015

Nom de l’enfant/jeune/Adulte :……………… ……………………………...

Prénom :………………………………………………………………

Date et lieu de naissance :……………………………………………………………..

Ecole:……………………………………………Classe :…………………………

 

Baptisé(e) :         OUI :…….      NON :……..  Lieu et année :………………………

Première communion : OUI :…….      NON :……..  Lieu et année :…………………

Confirmation :     OUI :…….      NON :……..  Lieu et année :………

 

Adresse :……………………………………………………………………….

CP :………           Ville :……….……..Téléphone (domicile) :………………….

Tél. (travail) :………………....................Tél. (portable) :…………........…….

E-Mail :……………………………………………………………………………………………..

 

Père / Mère de ………………………………………………………………………...

*autorise mon fils/ma fille à participer aux activités organisées par l’Aumônerie Catholique Francophone de Los Angeles-Orange County.

*certifie que mon fils/ma fille est effectivement couvert(e) par mon assurance familiale pour les activités organisées par l’Aumônerie Catholique Francophone de Los Angeles-Orange County.

 

Nom de la compagnie d’assurance :………………………………………………

 

*Pour le caté et pour la confirmation : Ci-joint une participation aux frais de $ 90,oo ($150,oo pour 2 enfants—adultes de la même famille) (chèque libellé à l’ordre : « Aumônerie Catholique Francophone »).

*Pour la pause caté: Ci-joint une participation aux frais de $ 50,oo ($80,oo pour 2 jeunes de la même famille) (chèque libellé à l’ordre : « Aumônerie Catholique Francophone »).

 

Date :…………………………...

                                                                 Signature :……………………………………………...